JК
Мифы о безопасном ПО - уроки знаменитых катастроф :: Аджиев Валерий
Страница: 18 из 44При этом некоторые программные модули, разработанные для ранних моделей, использовались повторно (в том числе поставленные партнером, французской фирмой CGR, сотрудничество AECL с которой прекратилось к моменту начала работ над Therac-25).
Первый зафиксированный факт переоблучения, случившийся в Онкологическом Центре в Marietta (штат Джорджия) в июне 1985 г., просто отрицался и не был должным образом исследован: производитель с цифрами оценки рисков в руках утверждал, что на данной системе это просто невозможно. По странному совпадению, проведенный сеанс облучения не был документирован, так как почему-то вышел из строя принтер; в результате поданный родственниками пациента иск не получил хода ввиду отсутствия документальных доказательств, хотя доза облучения по оценкам была превышена в 100 раз.
Следующий инцидент, случившийся в июле того же года в Онкологическом Центре Онтарио как раз был задокументирован хорошо, но производитель не смог воспроизвести ситуацию, и ее отнесли на счет случайного сбоя аппаратуры; в ПО сомнений по-прежнему просто не было. И трагические инциденты продолжились.
Очередной из них произошел в Онкологическом Центре Восточного Техаса в марте 1986 г. В данном случае процессом управляла опытный оператор, проведшая уже более 500 подобных сеансов. Она быстро ввела предписанные параметры, после чего заметила, что вместо режима облучения электронными лучами заказала лучи рентгеновские (которыми пользовали большинство пациентов).
Первый зафиксированный факт переоблучения, случившийся в Онкологическом Центре в Marietta (штат Джорджия) в июне 1985 г., просто отрицался и не был должным образом исследован: производитель с цифрами оценки рисков в руках утверждал, что на данной системе это просто невозможно. По странному совпадению, проведенный сеанс облучения не был документирован, так как почему-то вышел из строя принтер; в результате поданный родственниками пациента иск не получил хода ввиду отсутствия документальных доказательств, хотя доза облучения по оценкам была превышена в 100 раз.
Следующий инцидент, случившийся в июле того же года в Онкологическом Центре Онтарио как раз был задокументирован хорошо, но производитель не смог воспроизвести ситуацию, и ее отнесли на счет случайного сбоя аппаратуры; в ПО сомнений по-прежнему просто не было. И трагические инциденты продолжились.
Очередной из них произошел в Онкологическом Центре Восточного Техаса в марте 1986 г. В данном случае процессом управляла опытный оператор, проведшая уже более 500 подобных сеансов. Она быстро ввела предписанные параметры, после чего заметила, что вместо режима облучения электронными лучами заказала лучи рентгеновские (которыми пользовали большинство пациентов).